Question de la semaine : De l'humeur à la production de lait

Aujourd'hui, je me penche sur un sujet proposé par Chantal Lavigne : la sérotonine et la production de lait.

La sérotonine est une petite molécule bien connue pour son rôle comme neurotransmetteur dans le système nerveux. Ce que peu de gens savent toutefois, c'est son importance pour contrôler la production de lait chez les femmes allaitantes. L'équipe du Dr Horseman de Cincinnati travaille depuis plusieurs années pour mieux comprendre le phénomène et du même coup mettre fin au mythe du FIL.

Le FIL (pour feedback inhibitor of lactation) est une molécule prétendument présente dans le lait maternel et qui, lorsqu'elle s'y accumule, en ralentirait la production. « Ce qui a été appelé FIL n'a jamais été identifié en fait. Certains disent qu'il s'agit d'une protéine, mais les experts dans le domaine doutent de son existence. Il faut éviter d'utiliser ce terme lorsque cela est possible. Malheureusement, il s'est glissé dans les manuels de lactation et il y persiste, » explique Dr Horseman.

Le scientifique croit plutôt que c'est la sérotonine qui règle en partie la production de lait. « La sérotonine est une molécule chimique qui a été identifiée spécifiquement dans la glande mammaire. On connaît même la façon dont elle y est produite, » mentionne Dr Horseman. La sérotonine est en effet fabriquée à partir du tryptophane grâce, entre autres, à l'enzyme TPH. Celle-ci existe sous deux formes, TPH1 et TPH2. Si TPH1 est présente uniquement dans les neurones, on sait toutefois que TPH2 est active dans les cellules du sein.

« Il a été prouvé que la sérotonine est un régulateur de la production de lait. Plusieurs de ses mécanismes d'actions ont été élucidés et ont fait l'objet d'articles scientifiques, » souligne Dr Horseman.

La régulation de la production de lait
Pour bien comprendre ces mécanismes, il est bon de rappeler quelques étapes menant à la montée de lait.

Lorsque le bébé vient au monde, la mère ne produit que de très peu de colostrum, un liquide différent du lait mature. En effet, à ce stade de la lactation, il existe des espaces entre chaque cellule alvéolaire du sein, ce qui permet à toute sorte de composantes d'entrer dans le lait et d'en sortir sans aucune contrainte. Pour que la lactation démarre vraiment, ces espaces doivent se refermer pour former des jonctions serrées.

C'est à partir de ce moment que la sérotonine pourra jouer son rôle.

Lorsque le lait s'accumule dans le sein entre les tétées, la concentration de sérotonine qu'il contient augmente. Si celle-ci est présente en petite quantité pour une courte période de temps, elle garde les jonctions serrées bien fermées et assure que les cellules mammaires demeurent sous une forme active. C'est ce qui maintient la production jusqu'à la prochaine fois où le bébé voudra boire.

Cependant, si la quantité de sérotonine augmente passé un certain seuil pendant trop longtemps, elle déclenche les premières étapes de l'involution, c'est-à-dire le mécanisme par lequel les seins retournent à leur état d'avant la grossesse. Pour y arriver, la sérotonine provoque l'ouverture des jonctions serrées et modifie aussi la forme des cellules pour les rendre inactives.

L'apport en calcium
Par ailleurs, la sérotonine contrôlerait en partie la composition du lait.

Structure de la sérotonine

Lorsque le bébé tète, il stimule la production de lait dans les alvéoles. Lors de ce processus, du calcium y est transporté à partir du sang. Par conséquent, la quantité de calcium sanguin diminue et c'est la sérotonine qui est responsable d'assurer son remplacement. Pour ce faire, elle stimulera certaines enzymes qui iront chercher le calcium des os.

Production de lait et dépression
Ces études sur la sérotonine peuvent sembler grandement théoriques. Les implications dans la vie des femmes sont toutefois beaucoup plus importantes qu'on pourrait le croire, en particulier pour celles qui souffrent de dépression.

Les médicaments qui augmentent les niveaux de sérotonine en circulation comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont en effet utilisés pour diminuer l'anxiété et la dépression. Pourraient-ils avoir un impact sur l'allaitement?

Selon certains chercheurs, lorsqu'ils cultivent des cellules en laboratoire et les mettent en présence de médicaments comme le Prozac, ils observent des effets similaires à ceux causés par la sérotonine. Par ailleurs, chez les rats et les vaches laitières, on a remarqué que ce médicament accélère l'involution.

De plus, les femmes qui prennent des médicaments de type ISRS pendant le troisième trimestre de leur grossesse et en période post-partum auraient une montée de lait retardée d'environ 24 heures. Bien sûr, cela ne signifie pas que ces femmes devraient cesser leur médication, mais plutôt qu'elles devraient être suivies et soutenues pour éviter que leur bébé perde trop de poids ou souffre de déshydratation.

Les scientifiques savent depuis longtemps que la sérotonine est impliquée dans des phénomènes comme la régulation de l'humeur, la coagulation sanguine, les mouvements de l'intestin et au niveau du système cardio-vasculaire. Cependant, les découvertes de l'équipe du Dr Horseman et de tous ceux qui cherchent à mieux comprendre le rôle de la sérotonine dans la production de lait ouvrent de nouvelles pistes de recherche.

Nous avons maintenant une idée plus juste de ce qui arrive vraiment lorsque la production de lait se tarit. Espérons que ces résultats se rendront jusqu'aux manuels de lactation pour en chasser le FIL. « Le FIL et la sérotonine ne sont pas la même chose puisque le FIL n'existe pas, mais la sérotonine, oui! » tranche Dr Horseman.

Référence :

Horseman, Nelson (2012, 24 juin). « Serotonin-mediated regulation of milk production and FIL » [courriel] (message personnel expédié à Kathleen Couillard).

Marieb, Elaine N. (2008) Biologie humaine, 2éd., Montréal : Éditions du Renouveau Pédagogique.

Marshall AM1, Hernandez LL, Horseman ND. (2014) Serotonin and serotonin transport in the regulation of lactation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 19(1) : 139-46. doi : 10.1007/s10911-013-9304-6. Epub 2013 Oct 18.

Les mères dépressives craignent les antidépresseurs

La dépression pendant la grossesse et après l'accouchement a des conséquences sur le développement de la relation mère-enfant et sur celui du bébé, d'où l'importance de la traiter rapidement. Pourtant, beaucoup de mères dépressives ne reçoivent pas de soins. À la recherche d'une explication, des chercheurs américains ont interrogé de futures mères pour connaître leur opinion sur les traitements possibles de cette condition.

Ce sont 61 femmes enceintes de 32 semaines de grossesse, dont la moitié souffrait d'une dépression sérieuse, qui se sont prêtées à cette discussion. Toutes les mères rencontrées, dépressives ou non, disent se sentir mal à l'aise avec les solutions pharmacologiques pour soigner la dépression post-partum. Elles s'inquiètent en particulier de la présence de ces médicaments dans le lait maternel et privilégieraient donc la psychothérapie en cas de besoin.

Cependant, cet inconfort avec les antidépresseurs est encore plus marqué chez les femmes dépressives. Bien qu'environ 70 % d'entre elles suivaient un traitement au moment de l'entrevue, elles mentionnent éprouver une ambivalence par rapport à l'utilisation de l'approche pharmacologique.

Pour ces mères, les antidépresseurs ne constituent qu'un dernier recours et leur fait craindre pour le développement de leur bébé. Elles s'interrogent entre autres sur la possibilité que ces médicaments provoquent un accouchement prématuré. Elles craignent aussi que leur enfant expérimente des symptômes de sevrages, qu'il développe des difficultés d'apprentissage ou qu'il devienne lui-même dépendant à ce type de produits plus tard.

L'étude des chercheurs américains arrive en fait à une conclusion inquiétante. Plus la dépression est sévère, plus l'incertitude de la mère par rapport aux médicaments est grande et plus les chances qu'elle reçoive un traitement diminuent.

Les femmes enceintes dépressives bénéficieraient donc de recevoir un plus grand soutien dans leur processus de décision, croient les scientifiques. Ceux-ci proposent d'utiliser la psychoéducation pour aider les mères à obtenir l'information nécessaire à l'évaluation des bénéfices et des risques d'un traitement. 

Enfin, puisque plusieurs d'entre elles semblent s'intéresser aux approches non pharmacologiques, les chercheurs soulignent l'importance d'effectuer plus de recherche à ce sujet pour être en mesure de mieux soutenir les femmes dans leur choix. Ces percées parviendront peut-être à assurer que les mères souffrant de dépression reçoivent toute l'aide essentielle à leur bien-être et à celui de leur enfant.

Références :

Battle CL, Salisbury AL, Schofield CA, Ortiz-Hernandez S. (2013) Perinatal Antidepressant Use: Understanding Women's Preferences and Concerns. J Psychiatr Pract. 2013 Nov;19(6):443-53. doi: 10.1097/01.pra.0000438183.74359.46.

Journal of Psychiatric Practic (Philadelphie, novembre 2013) Depression in Pregnancy: New Study Shows Preferences for Therapy Over Medication. Site de Lippincott Williams & Wilkins, consulté le 26 novembre 2013.

Question de la semaine: Quel est l'impact de la grossesse et de l'allaitement sur la dépression?

Aujourd'hui, je réponds à la question de Caroline: "Je m'interroge sur les effets des hormones de la grossesse et de l'allaitement sur l'humeur de la maman, et les états dépressifs."

La dépression périnatale est un épisode majeur de dépression pendant la grossesse ou dans les six mois suivants l'accouchement. On estime qu'environ 10 à 15 % des femmes en seront affectées. Les changements hormonaux affectant cette période particulière sont très importants. Pourraient-ils donc avoir un impact sur la fréquence de la dépression et sur son traitement?

La croyance populaire veut en effet que la grossesse soit un moment de bien-être émotionnel. Elle constituerait donc selon plusieurs une protection contre les maladies mentales. Cependant, il existe peu de données scientifiques supportant cette idée.

On sait par contre que l'estrogène et la progestérone, deux hormones jouant un rôle important dans le déroulement de la grossesse, peuvent agir comme régulateur du système nerveux, en particulier sur l'humeur. On croit donc qu'une mauvaise régulation de ces hormones pourrait expliquer en partie le développement de la dépression périnatale. Le cerveau des femmes en souffrant ne réagirait pas normalement aux variations de progestérone et d'estrogène. Ces hormones déclencheraient alors  un fonctionnement anormal de l'hypothalamus, de l'hypophyse et des glandes surrénales, trois structures  impliquées dans la gestion du stress.

Alors quel est l'effet de ce phénomène sur la fréquence de la dépression pendant la grossesse? Des études ont calculé que le taux de dépression était le même chez les femmes enceintes que chez celles qui ne le sont pas. On estime aussi que 23 % des cas de dépression post-partum ont en fait débuté pendant la grossesse. Certains résultats controversés indiqueraient même que la dépression pendant la grossesse serait plus fréquente que la dépression post-partum. La recherche ne semble donc pas confirmer l'hypothèse d'un effet protecteur de la grossesse contre les maladies mentales.

Du côté des traitements, une étude révèle que les femmes dépressives qui cessent leur médication pendant la grossesse ont un taux de rechute de 68 %, comparativement à 26 % de celles qui maintiennent leur traitement. La fréquence de rechute serait donc grande chez les femmes qui cessent les antidépresseurs pendant la grossesse. Ces résultats sont toutefois à prendre avec prudence puisque les auteurs de cette étude déclarent recevoir du financement de nombreuses compagnies pharmaceutiques. Par ailleurs, la sécurité des antidépresseurs pendant la grossesse est toujours un sujet de controverse.

Pour ce qui est de l'allaitement, la situation est un peu différente. Lors de l'allaitement, une hormone est sécrétée de façon importante: l'ocytocine. Celle-ci aurait pour effet de diminuer l'anxiété et les symptômes dépressifs. Bien que les résultats soient parfois controversés, la recherche semble démontrer que l'allaitement mixte et l'alimentation au biberon sont associés à un plus haut niveau d'anxiété et de dépression six mois après l'accouchement. Les symptômes de dépression seraient donc plus fréquents chez les mères qui n'allaitent pas. Les femmes qui allaitent auraient aussi un niveau moins élevé d'hormones de stress (le cortisol) et moins d'humeurs négatives.

Malheureusement, on sait que la dépression peut rendre l'allaitement plus difficile. On se retrouve donc dans un cercle vicieux où les mères dépressives cessent d'allaiter parfois prématurément et voient ensuite leurs symptômes de dépression augmenter. Cela est d'autant plus vrai que les difficultés d'allaitement elles-mêmes peuvent causer de l'anxiété chez une mère. Il est donc très important de bien épauler les mères vivant une dépression post-partum en les aidant à surmonter leurs problèmes d'allaitement plutôt qu'en encourageant le sevrage.

Les hormones de la grossesses et de l'allaitement semblent donc affecter l'état mental des nouvelles mères même si cet effet n'est pas nécessairement protecteur. Cela devrait donc faire partie de l'équation lorsque vient le temps d'établir un plan de traitement pour guérir la dépression.

Tous les lundis, je réponds à une question des lecteurs sur la périnatalité. Il y a quelque chose que vous auriez toujours aimé savoir concernant la grossesse, l'accouchement, l'allaitement ou le développement de l'enfant? Écrivez-moi à info@mamaneprouvette.com et je tenterai de trouver la réponse.

Références:
Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. (2001) Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ. 323(7307):257-60.

Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, Suri R, Burt VK, Hendrick V, Reminick AM, Loughead A, Vitonis AF, Stowe ZN. (2006) Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 295(5):499-507.


Meltzer-Brody S. (2011) New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci. 13(1):89-100.


Ystrom E. (2012) Breastfeeding cessation and symptoms of anxiety and depression: a longitudinal cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 May 23;12:36.


Mezzacappa ES, Katlin ES. (2002) Breast-feeding is associated with reduced perceived stress and negative mood in mothers. Health Psychol. 21(2):187-93.


Tashakori A, Behbahani AZ, Irani RD. (2012) Comparison Of Prevalence Of Postpartum Depression Symptoms Between Breastfeeding Mothers And Non-breastfeeding Mothers. Iran J Psychiatry. 2012 Spring;7(2):61-5.


Tu MT, Lupien SJ, Walker CD. (2006) Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a function of infant feeding choice and parity. Psychoneuroendocrinology. 2006 Aug;31(7):812-24. Epub 2006 May 23.

Le traitement de la dépression pendant l'allaitement

La dépression est une maladie commune chez les femmes en période post-partum. On estime en effet que 10 à 15 % des femmes en seront atteintes.

Les mères dépressives peuvent avoir des comportements intrusifs ou désengagés et être moins sensibles aux signaux de leurs enfants. Des études ont d'ailleurs démontré que la dépression chronique maternelle pendant la première année suivant la naissance de l'enfant était associée à des retards dans le développement psychomoteur de ceux-ci à 15 mois. Par ailleurs, la dépression non-traitée chez la mère affecte également le développement émotionnel et cognitif de l'enfant.

Dans certains cas, il est possible de traiter la dépression par des approches non-pharmacologiques comme la psychothérapie. Toutefois, il faut être conscient que cela n'est pas toujours suffisant à long terme. Par ailleurs, plusieurs études ont montré l'efficacité des antidépresseurs comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans le traitement de la dépression post-partum. Ils sont donc les premières options lorsqu'on veut traiter une mère souffrant de dépression.

Malheureusement, plusieurs mères croient donc qu'elles sont confrontées au choix difficile de soigner leur dépression ou de continuer l'allaitement. Pourtant, de plus en plus d'études démontrent que les femmes ne devraient pas être mises dans une telle situation. En effet, plusieurs antidépresseurs sont compatibles avec l'allaitement.

Les antidépresseurs et le lait maternel
Tous les antidépresseurs sur lesquels il existe des études peuvent être retrouvés dans le lait maternel. Puisque les antidépresseurs ont souvent une affinité pour les gras, la concentration dans le lait maternel est habituellement légèrement supérieure à celle du sang de la mère. Par contre, cela signifie également que la concentration dans le lait est affectée par la quantité de gras de celui-ci. Par conséquent, la quantité de médicament se trouvant dans le lait peut variée avant et après une tétée. La dose ingérée par l'enfant varie cependant beaucoup selon l'antidépresseur, allant de moins de 1 % jusqu'à un peu plus de 10 % de la dose maternelle.

Toutefois, même si un antidépresseur se retrouve dans le lait maternel, cela ne signifie pas qu'il sera absorbé par le système digestif et qu'il atteindra la circulation sanguine. En fait, plusieurs de ces médicaments sont indétectables chez l'enfant. On observe toutefois que les concentrations sanguines sont souvent plus élevées chez les nouveau-nés ou les prématurés étant donné que leur capacité à métaboliser les médicaments est encore très peu développée.

Peu d'effets secondaires chez l'enfant
Cependant, même en faible quantité, les antidépresseurs peuvent-ils avoir des effets négatifs sur les bébés? En fait, la plupart des études n'ont noté aucun effet secondaire avec la majorité des antidépresseurs. Pour certains (comme la fluoxetine et le citalopram), des effets ont été rapportés (irritabilité, selles liquides, difficultés d'alimentation et de sommeil) mais ils étaient subtiles et non-spécifiques. Notons que ces deux médicaments sont ceux qui se retrouvent en plus forte concentration dans le sang des bébés. Par ailleurs, il n'existe pas de données indiquant que l'exposition aux antidépresseurs pendant l'allaitement aurait des effets à long terme sur la croissance ou le développement.

Recommandations cliniques
En résumé, il est important d'évaluer les risques de l'exposition aux antidépresseurs de même que les risques de ne pas traiter la dépression quand vient le temps de choisir un traitement pour une mère allaitante. Pour les dépressions légères à modérées, on devrait d'abord favoriser les approches non-pharmacologiques comme la psychothérapie. Toutefois, pour les dépressions sévères, la meilleure approche est habituellement la médication. Les médicaments à privilégier sont généralement la paroxétine (Paxil) et la sertraline (Zoloft) (quoique la paroxetine ne soit pas idéale à long terme puisqu'elle est contre-indiquée pendant la grossesse). La fluoxetine (Prozac) et le citalopram (Celexa) devrait être évités si possible. Par contre, si la mère a déjà été traité efficacement dans le passé avec un des ces médicaments, ils pourraient quand même être utilisés avec précaution. Les antidépresseurs pour lesquels il existe peu de données ne devraient pas être utilisés à prime abord (sauf dans certains cas spéciaux).

En conclusion, il semble donc que le traitement de la dépression soit compatible avec l'allaitement et qu'on ne devrait donc pas recommander le sevrage aux mères dépressives.

Lorsqu'un médecin évalue les options de traitement pour une mère allaitante souffrant de dépression, il devrait se poser les questions suivantes:
Quels sont les risques pour la mère et l'enfant si la dépression n'est pas traitée?
Quel est l'importance de l'allaitement pour la mère?
Quels sont les désavantages pour l'enfant de ne pas recevoir le lait de sa mère?
Quels sont les risques pour l'enfant d'être exposé à un antidépresseur via le lait de sa mère?
Existe-t-il des preuves qu'un antidépresseur donné est plus sécuritaire qu'un autre pendant l'allaitement et existe-t-il suffisamment de données pour les antidépresseurs plus récents?
Existe-il des stratégies pratiques pour diminuer la dose à laquelle l'enfant sera exposé?
Si l'allaitement peut continuer mais que de légers risques existent tout de même, l'enfant devrait-il être suivi de plus près?

Référence: Berle JO, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Curr Womens Health Rev. 2011 Feb;7(1):28-34.

Les antidépresseurs et l'allaitement

La dépression post-partum est un état sérieux qui peut affecter la mère et le bébé et qui se doit d'être traitée. Toutefois, l'utilisation d'antidépresseurs pendant l'allaitement est un sujet encore controversé. En effet, la plupart des manufacturiers de médicaments recommandent le sevrage systématique malgré les avantages connus de l'allaitement pour la mère et l'enfant.

Pour cette raison, des chercheurs italiens ont élaboré une revue systématique des médicaments utilisés fréquement pour traiter la dépression. D'une part, ils ont étudié les caractéristiques pharmacodynamiques de chaque médicament. D'autre part, ils ont révisé les études existant sur chacun d'entre eux.

Les conclusions que ces chercheurs ont tirées sont particulièrement intéressantes. Par exemple, ils ont remarqué que la plupart des antidépresseurs ne sont pas contre-indiqués pendant l'allaitement. Même le lithium, longtemps considéré comme à éviter, est maintenant jugé compatible avec l'allaitement. Par ailleurs, les médicaments les plus sécuritaires seraient ceux de type SSRI (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) comme le Zoloft, entre autres. Bien entendu, il est préférable de demeurer prudent puisque certains antidépresseurs peuvent être problématiques, le Prozac par exemple.

Cet article, paru dans la revue Breastfeeding Medicine, constitue donc une référence intéressante pour les professionnels oeuvrant auprès des mères allaitantes souffrant de dépression post-partum.

Pour plus de détails:
L'article original dans la revue Breastfeeding Medicine: Antidepressant Drugs and Breastfeeding: A Review of the Literature
Site du Dr. Thomas Hale, auteur du livre Medications and Mother Milk: Infant Risk Center
Base de données LactMed du réseau TOXNET