L'effet mystérieux du déclenchement du travail sur les césariennes

Il y a de ces nouvelles qui défient la raison. On a beau les regarder sous tous les angles possibles, on est forcé d'avouer « Je ne comprends pas comment cela peut être possible ». C'est le cas de cette étude qui nous arrive directement d'Angleterre et qui bouscule tout. Elle proclame que le déclenchement du travail, non seulement n'augmente pas le risque de césarienne, mais le diminue.

Il faut d'abord savoir que la plupart des intervenantes en périnatalité s'entendent pour dire que le déclenchement du travail cause parfois une cascade d'interventions qui mène malheureusement trop souvent à une césarienne. En fait, la Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada, dans sa directive clinique no 296 révisée en septembre 2013, inclut la césarienne comme un risque accru par le déclenchement de l'accouchement. Je crois que personne ne considère cet organisme comme un rassemblement de hippys qui souhaitent accoucher au milieu de la nature par un soir de pleine lune!

Alors, comment expliquer les résultats rapportés par les chercheurs britanniques?

Comme le fait très justement remarqué Mariève Paradis de Planète F, les scientifiques ont eu la drôle d'idée de mettre dans le même bateau toutes les méthodes pouvant potentiellement peut-être déclencher le travail : de l'infâme ocytocine synthétique à l'homéopathie en passant par les prostaglandines pour ramollir le col de l'utérus. Il s'agit d'un choix discutable puisque ces techniques ont des mécanismes très différents. On ne s'attend donc pas à ce qu'elles aient toutes le même effet sur les risques de césarienne.

Lorsqu'on regarde un peu plus en détail, le mystère s'épaissit encore. Par exemple, globalement, les méthodes de déclenchement du travail diminuent les risques de césarienne, disent les chercheurs. Cependant, si on analyse chaque technique individuellement, seulement 4 sur 11 ont un véritable effet : les prostaglandines, les méthodes mixtes, le misoprostol et... tenez-vous bien... les méthodes alternatives (Vous savez ces trucs de grands-mères qui ne fonctionnent pas pour déclencher le travail...)

Vous êtes étonnés? Il y a plus. Si on considère que l'induction est une technique pour ramollir le col, le risque de césarienne diminue. Même chose si l'induction sert seulement à stimuler les contractions utérines. Cependant, si on croit que l'induction se fait sur les deux tableaux, alors il n'y a plus d'effet.

Vous en voulez encore? Eh bien, voici. Vous vous rappelez que le déclenchement du travail réduit le risque de césarienne, c'est la conclusion principale des chercheurs après tout. Si on étudie seulement les femmes dont c'est le premier bébé, il n'y a pourtant pas d'effet. Pour être honnête, il n'y a pas d'effet pour les femmes dont ce n'est pas le premier accouchement non plus.

En d'autres termes, dans cette étude, les résultats semblent se modifier selon qu'on étudie les données regroupées ou séparées en groupe distinct. Cette observation rappelle une bizarrerie statistique fascinante : le paradoxe de Simpson. (Je vous conseille d'ailleurs fortement de lire ce billet de blogue qui est très instructif.) Pour être plus précise, disons « qu'une corrélation peut disparaître ou même s’inverser suivant que l’on considère les données dans leur ensemble, ou bien segmentées par groupes. » L'auteur du blogue Science étonnante explique bien le phénomène. « C’est-à-dire qu’à cause de la distribution hétérogène de l’échantillon, regrouper les données pointe une tendance qui peut être fausse, et qui disparaît si on analyse les données en séparant selon le facteur de confusion. »

Bref, avant de conclure que toutes les femmes devraient être déclenchées pour éviter une césarienne, il serait peut-être bon d'analyser plus en profondeur la rigueur statistique de cette étude. Malheureusement, il ne s'agit pas de l'une de mes forces. S'agit-il vraiment du paradoxe de Simpson? Je n'en sais rien, mais des résultats qui se contredisent eux-mêmes méritent à tout le moins qu'on s'y attarde!

Je terminerai donc sur cette pensée à méditer. Pendant qu'on cherche à savoir si le déclenchement réduit le nombre de césariennes, on évite soigneusement de parler des autres risques qui lui sont associés (gracieuseté de la Société des obstétriciens-gynécologues du Canada!) : accouchement vaginal instrumentalisé, hyperstimulation utérine, détresse fœtale, rupture utérine, prolapsus du cordon. Lorsqu'on y pense, on devrait peut-être réserver le déclenchement du travail aux femmes qui en ont vraiment besoin.

Références :

Willacy H. Labour — active management and induction. Patient.co.uk; 2009.

Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T, Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014 Apr 28. [Epub ahead of print]

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Directive clinique no. 296 : Déclenchement du travail.

Question de la semaine: Quel est l'intervalle idéal entre deux grossesses?

Aujourd'hui, je réponds à la question de Julie Robin: "Quel est l'âge idéal entre deux enfants, en tenant compte des besoins de chacun des deux?"

"Lorsque les enfants sont rapprochés, la période des couches dure moins longtemps." "Il est préférable d'attendre plus longtemps avant de planifier un nouveau bébé pour que les ainés soient plus autonomes." Tout un chacun semble avoir son opinion au sujet de l'intervalle idéale entre deux enfants. Cependant, peut-on trouver une réponse plus précise du côté de la science?

La santé de la mère et du bébé

Un des premiers aspects intéressants lorsqu'on parle de l'intervalle entre deux grossesses est le côté nutritionnel. Une hypothèse veut en effet que si la conception a lieu trop rapidement après la naissance du premier bébé, la mère n'a pas le temps de reconstituer ses réserves nutritives. Selon les études, il semble qu'un intervalle de plus de 36 mois entre les naissances diminue le risque de malnutrition pour le foetus. Cette observation n'est toutefois vraie que pour certaines populations. Du côté de l'état nutritionnel de la mère, les résultats sont plutôt contradictoires. Selon une étude, un intervalle de moins de 6 mois entre les deux grossesses entraînerait un risque d'anémie alors que selon d'autres, il n'y aurait pas d'effet.

Ensuite, plusieurs chercheurs se sont penchés sur l'impact de naissances rapprochées sur le déroulement de la grossesse. Par exemple, l'effet sur le risque de pré-éclampsie est très intéressant. Cette condition, caractérisée par de l'hypertension artérielle associée à la présence de protéines dans les urines, est plus fréquente lors d'une première grossesse (3,9%) que lors des grossesses suivantes (environ 1,75 %). Cependant, au fur et à mesure que l'intervalle entre les grossesses augmente, le risque augmente aussi pour passer de 1 % à 2 ans à 3 % après 10 ans, c'est-à-dire presque équivalent au risque lors d'une première grossesse.

Par ailleurs, un intervalle de moins de 18 ou de plus de 59 mois augmente les risques d'une naissance prématurée ou d'un bébé de petit poids. Les experts croient que lorsque l'intervalle est très court, la mère peut connaître des carences, en acide folique par exemple alors que lorsque l'intervalle est long, le corps revient à un état de pré-grossesse ou connaît une baisse de sa fertilité.

Enfin, du point de vue de l'accouchement, un intervalle court a été associé à des risques plus élevés de rupture utérine lors d'un essai d'accouchement vaginal après une césarienne de même qu'à une fréquence plus élevée de décollement placentaire ou de placenta qui s'implante sur le col de l'utérus (placenta previa). Au contraire, un intervalle long serait associé à un travail difficile.

La dynamique familiale

Dans un autre ordre d'idée, l'intervalle de temps entre deux grossesses peut avoir un impact sur la vie de famille. Ainsi, il semble que les enfants très rapprochés ou très éloignés reçoivent plus d'attention de leur mère que ceux qui ont un intervalle moyen entre leurs naissances.

Au niveau des interactions entre frères et soeurs, les résultats sont toutefois contradictoires.

Par exemple, une étude démontre que les enfants qui ont plus de deux ans de différence ont des relations plus compétitives et stressantes. Ces résultats sont assez surprenants puisque les enfants qui sont plus rapprochés ont des habiletés similaires et doivent souvent partager les mêmes amis. On s'attendrait donc à une plus grande rivalité chez les enfants rapprochés.

Au contraire, dans une autre étude, les chercheurs ont remarqué que lorsque l'ainé des enfants avait 3 à 4 ans de plus que le reste de la fratrie, il avait un comportement plus positif et il avait davantage tendance à enseigner à ses frères et soeurs. En fait, l'agressivité semblait plus fréquente lorsque les enfants sont d'âge rapprochés.

Qu'en pensent les sociétés traditionnelles?

Enfin, un moyen intéressant d'évaluer l'intervalle idéal entre deux grossesses est de remonter à nos racines. Bien qu'il ne soit pas possible de connaître avec précision la structure familiale des premiers humains, on peut analyser une société traditionnelle comme les !Kung, une population de chasseurs-cueilleurs dont le mode de vie se rapproche probablement assez de nos ancêtres. Chez les !Kung, l'intervalle moyen entre deux naissances est d'environ 44 mois. Cet intervalle est explicable en grande partie à la façon dont les femmes allaitent leur bébé c'est-à-dire par petites tétées fréquentes (environ 4 tétées de 1,92 minutes par heures) jusqu'à l'âge d'au moins 2 ans. Cette routine d'allaitement retarderait donc le retour de  la fertilité.

En conclusion, les études existantes ne permettent pas de trouver un âge idéal pour avoir un autre bébé. Il semble cependant que certains risques soient associés à des intervalles très courts ou très longs. Pour le reste, chaque famille devrait donc choisir selon ses préférences.

Tous les lundis, je réponds à une question des lecteurs sur la périnatalité. Il y a quelque chose que vous auriez toujours aimé savoir concernant la grossesse, l'accouchement, l'allaitement ou le développement de l'enfant? Écrivez-moi à info@mamaneprouvette.com et je tenterai de trouver la réponse.

Références:
Skjaerven R, Wilcox AJ, Lie RT. (2002) The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 346(1):33-8.

Konner M, Worthman C. (1980) Nursing frequency, gonadal function, and birth spacing among !Kung hunter-gatherers. Science. 207(4432):788-91.

Lewis, Michael; Kreitzberg, Valerie S. (1979) Effects of birth order and spacing on mother–infant interactions. Developmental Psychology, Vol 15(6): 617-625. doi: 10.1037/0012-1649.15.6.617

Ann M. Minnett, Deborah Lowe Vandell and John W. Santrock (1983) The Effects of Sibling Status on Sibling Interaction: Influence of Birth Order, Age Spacing, Sex of Child, and Sex of Sibling. Child Development, Vol. 54, No. 4, pp. 1064-1072

Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC.(2006) Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA. 295(15):1809-23.

Dewey KG, Cohen RJ. (2007) Does birth spacing affect maternal or child nutritional status? A systematic literature review. Matern Child Nutr. 3(3):151-73.

Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC. (2007) Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):297-308.

Question de la semaine: Un antécédent de rupture utérine est-il une contre-indication à l'AVAC?

Aujourd'hui, je réponds à la question d'Hélène: "J'ai fait une rupture utérine après un long accouchement s'étant terminé en césarienne. J'aimerais tenter un AVAC à la prochaine grossesse, mais je ne trouve que des statistiques concernant le risque de rupture pendant un AVAC, et non le risque de 2eme rupture pendant un AVAC! Existe-t-il plus de données sur le sujet?

La plupart des professionnels de l'obstétrique s'entendent pour dire qu'un antécédent de rupture utérine est une contre-indication pour tenter un accouchement vaginal après une césarienne. Cependant, il n'est pas toujours facile de déterminer sur quelles données sont basés ces avis médicaux.

Par exemple, dans un document s'adressant aux femmes enceintes, The American College of Obstetricians and Gynecologists mentionne que lorsqu'une femme a vécu une rupture utérine dans le passé, la tentative de travail après césarienne n'est pas recommandé. On ne donne toutefois pas de raisons à cette affirmation.

À la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, l'antécédent de rupture utérine est aussi classé dans les contre-indications à l'AVAC. On cite alors deux références datant de 1997. L'une est une version antérieure des mêmes directives cliniques alors que l'autre est une revue de littérature portant sur l'AVAC. Il ne s'agit donc pas d'études traitant spécifiquement des risques d'une seconde rupture utérine.

Au Royaume-Uni, les membres du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists développent un peu plus les bases de leur recommandation. Ces derniers mentionnent en effet que lorsqu'une femme a un antécédent de rupture utérine, le risque d'une seconde rupture est inconnu. Par conséquent, puisqu'on ne peut pas savoir pour l'instant si ce risque est faible ou élevé, on suggère d'éviter l'AVAC.

Cependant, les obstétriciens français ne partagent pas l'opinion des britanniques quant aux données disponibles sur les risques d'une seconde rupture. En effet, selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, l'antécédent de rupture utérine cause une augmentation majeure du risque de rupture subséquente. Ceux-ci estiment en fait que le risque relatif rapproché (OR) est supérieur à 5. Cette estimation serait basée sur un niveau de preuve 4 c'est-à-dire qu'elle est basée soit sur des études comparatives comportant des biais importants, soit sur des études rétrospectives, soit sur des séries de cas. Il s'agit en fait du plus bas niveau de preuves existant en recherche. La conséquence pratique de cette observation est de recommander une césarienne programmée pour les femmes dans cette situation. Il s'agit alors d'une recommandation basée sur un accord professionnel.

En d'autres termes, il existe très peu de statistiques sur les risques réels d'une seconde rupture utérine chez les femmes qui en ont vécu une lors d'une première grossesse. Cela s'explique en partie par le fait que la rupture utérine d'un utérus intact est très rare et ce produit donc très peu lors d'une première grossesse. Parmi les facteurs qui augmentent cette fréquence, on retrouve un nombre élevé de grossesses antérieures, une obstruction du travail, l'utilisation de certains médicaments pour induire ou accélérer le travail, un placenta percreta et certaines manipulations utérines.

Cependant, le principal risque de rupture utérine est une césarienne à la grossesse précédente. En effet, la rupture d'un utérus présentant des cicatrices est plus fréquente. Pour toutes ces raisons, on suppose qu'une femme qui a fait une première rupture utérine est plus à risque d'en faire une autre.

Toutefois, étant donné les difficultés éthiques associées à l'étude de ce genre de situation, il est probable que nous n'aurons jamais des données plus détaillées sur le sujet. C'est malheureusement une des limitations de la recherche en santé humaine.

Tous les lundis, je réponds à une question des lecteurs sur la périnatalité. Il y a quelque chose que vous auriez toujours aimé savoir concernant la grossesse, l'accouchement, l'allaitement ou le développement de l'enfant? Écrivez-moi à info@mamaneprouvette.com et je tenterai de trouver la réponse.

Références:
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. (2005) Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.sogc.org/guidelines/public/155E-CPG-February2005.pdf

The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2011) Vaginal Birth After Cesarean Delivery: Deciding on a Trial of Labor After Cesarean Delivery. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq070.pdf?dmc=1&ts=20130302T1344317850

Collège national des gynécologues et obstétriciens français. (2012) Recommandations pour la pratique clinique: Accouchement en cas d'utérus cicatriciel. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_uterus_cicatriciel_2012.pdf

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2007) Birth after previous caesarean birth. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG4511022011.pdf

Turner MJ. (2002) Uterine rupture. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 16(1):69-79.

Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. (2005) WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 112(9):1221-8.