6 mars 2013

Question de la semaine: Un antécédent de rupture utérine est-il une contre-indication à l'AVAC?

Aujourd'hui, je réponds à la question d'Hélène: "J'ai fait une rupture utérine après un long accouchement s'étant terminé en césarienne. J'aimerais tenter un AVAC à la prochaine grossesse, mais je ne trouve que des statistiques concernant le risque de rupture pendant un AVAC, et non le risque de 2eme rupture pendant un AVAC! Existe-t-il plus de données sur le sujet?

La plupart des professionnels de l'obstétrique s'entendent pour dire qu'un antécédent de rupture utérine est une contre-indication pour tenter un accouchement vaginal après une césarienne. Cependant, il n'est pas toujours facile de déterminer sur quelles données sont basés ces avis médicaux.

Par exemple, dans un document s'adressant aux femmes enceintes, The American College of Obstetricians and Gynecologists mentionne que lorsqu'une femme a vécu une rupture utérine dans le passé, la tentative de travail après césarienne n'est pas recommandé. On ne donne toutefois pas de raisons à cette affirmation.

À la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, l'antécédent de rupture utérine est aussi classé dans les contre-indications à l'AVAC. On cite alors deux références datant de 1997. L'une est une version antérieure des mêmes directives cliniques alors que l'autre est une revue de littérature portant sur l'AVAC. Il ne s'agit donc pas d'études traitant spécifiquement des risques d'une seconde rupture utérine.

Au Royaume-Uni, les membres du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists développent un peu plus les bases de leur recommandation. Ces derniers mentionnent en effet que lorsqu'une femme a un antécédent de rupture utérine, le risque d'une seconde rupture est inconnu. Par conséquent, puisqu'on ne peut pas savoir pour l'instant si ce risque est faible ou élevé, on suggère d'éviter l'AVAC.

Cependant, les obstétriciens français ne partagent pas l'opinion des britanniques quant aux données disponibles sur les risques d'une seconde rupture. En effet, selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, l'antécédent de rupture utérine cause une augmentation majeure du risque de rupture subséquente. Ceux-ci estiment en fait que le risque relatif rapproché (OR) est supérieur à 5. Cette estimation serait basée sur un niveau de preuve 4 c'est-à-dire qu'elle est basée soit sur des études comparatives comportant des biais importants, soit sur des études rétrospectives, soit sur des séries de cas. Il s'agit en fait du plus bas niveau de preuves existant en recherche. La conséquence pratique de cette observation est de recommander une césarienne programmée pour les femmes dans cette situation. Il s'agit alors d'une recommandation basée sur un accord professionnel.

En d'autres termes, il existe très peu de statistiques sur les risques réels d'une seconde rupture utérine chez les femmes qui en ont vécu une lors d'une première grossesse. Cela s'explique en partie par le fait que la rupture utérine d'un utérus intact est très rare et ce produit donc très peu lors d'une première grossesse. Parmi les facteurs qui augmentent cette fréquence, on retrouve un nombre élevé de grossesses antérieures, une obstruction du travail, l'utilisation de certains médicaments pour induire ou accélérer le travail, un placenta percreta et certaines manipulations utérines.

Cependant, le principal risque de rupture utérine est une césarienne à la grossesse précédente. En effet, la rupture d'un utérus présentant des cicatrices est plus fréquente. Pour toutes ces raisons, on suppose qu'une femme qui a fait une première rupture utérine est plus à risque d'en faire une autre.

Toutefois, étant donné les difficultés éthiques associées à l'étude de ce genre de situation, il est probable que nous n'aurons jamais des données plus détaillées sur le sujet. C'est malheureusement une des limitations de la recherche en santé humaine.

Tous les lundis, je réponds à une question des lecteurs sur la périnatalité. Il y a quelque chose que vous auriez toujours aimé savoir concernant la grossesse, l'accouchement, l'allaitement ou le développement de l'enfant? Écrivez-moi à info@mamaneprouvette.com et je tenterai de trouver la réponse.

Références:
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. (2005) Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.sogc.org/guidelines/public/155E-CPG-February2005.pdf

The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2011) Vaginal Birth After Cesarean Delivery: Deciding on a Trial of Labor After Cesarean Delivery. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq070.pdf?dmc=1&ts=20130302T1344317850

Collège national des gynécologues et obstétriciens français. (2012) Recommandations pour la pratique clinique: Accouchement en cas d'utérus cicatriciel. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_uterus_cicatriciel_2012.pdf

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2007) Birth after previous caesarean birth. Consulté le 5 mars 2013 à l'adresse http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG4511022011.pdf

Turner MJ. (2002) Uterine rupture. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 16(1):69-79.

Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. (2005) WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 112(9):1221-8.



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