26 juillet 2016

Provoquer le travail pour toutes les femmes enceintes à 39 semaines?

L’exercice a de quoi surprendre. Lors du dernier congrès de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, des médecins ont débattu de la pertinence de provoquer l’accouchement chez toutes les femmes enceintes dès 39 semaines de grossesse. La conclusion du débat est encore plus choquante. « C’est d’une évidence écrasante : l’induction élective du travail est la stratégie logique », affirme Dr. Charles Lockwood, doyen du Morsani College of Medicine de la University of South Florida.

Cette opinion est partagée par le Dr. Errol R. Norwitz, chef du département d’obstétrique et de gynécologie de l’école de médecine de l’Université Tufts. Selon lui, continuer la grossesse après 39 semaines est plus risqué pour le fœtus que ce que l’on croyait et les risques associés à l’induction de routine sont plus bas pour la mère que ce à quoi on pourrait s’attendre. Certains médias médicaux ont donc pris le sujet au sérieux. Par exemple, le site Medscape a titré « L’induction à 39 semaines est mieux pour la mère et le bébé ».

Selon Nils Chaillet, professeur adjoint au département d’obstétrique et gynécologie et au département de médecine de famille et médecine d’urgence de l’Université de Sherbrooke, l’idée de provoquer le travail chez toutes les femmes à 39 semaines de grossesses est saugrenue. « Si vous induisez tout le monde à 39 semaines, que va-t-il se passer ? s’interroge le chercheur. Nous allons réduire certainement légèrement la morbidité des bébés qui seraient nés entre 40 et 42 semaines et qui ont des poids fœtaux un peu plus élevés. Nous allons aussi diminuer un peu le nombre de déchirures. Peut-être… Cependant, il s’agit d’effets mineurs. Au contraire, nous allons déclencher des bébés qui ne seront pas prêts et nous allons provoquer des césariennes. »

À cette objection, les deux obstétriciens répondent qu’une simulation de type Monte-Carlo réalisée par ordinateur indique que le nombre de césariennes serait en fait réduit. « La simulation de Monte-Carlo permet d’amplifier l’échantillon en prenant les paramètres statistiques disponibles sur une petite population et en les augmentant de manière aléatoire, explique Dr. Chaillet. Cela permet d’avoir un bon modèle, mais ça ne peut absolument pas remplacer une étude randomisée. »

Le chercheur de l’Université de Sherbrooke persiste donc à croire que l’induction de routine à 39 semaines aurait des effets désastreux. « Si nous faisons cela, nous allons tomber dans la fourchette des femmes qui accouchent le plus souvent, c’est-à-dire entre 38 et 40 semaines. Nous allons alors faire en sorte que beaucoup de bébés ne seront pas prêts, ce qui augmentera la morbidité, puis les césariennes. »

« Ces césariennes augmenteront aussi les complications infectieuses, continue Dr. Chaillet. Elles augmenteront également les complications placentaires lors d’une future grossesse et rendront des femmes plus à risque pour un deuxième accouchement parce qu’elles seront en situation d’AVAC. Il est absolument inconcevable de faire une induction à 39 semaines. » Cette proposition est également complètement en contradiction avec une vision moderne de la médecine obstétricale favorisant des soins personnalisés, souligne le chercheur.

Débattre pour débattre
Alors, pourquoi mettre à l’ordre du jour de la conférence de l’ACOG un tel sujet ? « C’était un exercice de style, explique Dr Chaillet. Le but de l’exercice est de tester les connaissances des gens et de préparer les nouveaux résidents qui seront de futurs médecins. Dans ces congrès, on voit beaucoup ce genre d’exercice. » Par exemple, Dr Chaillet se souvient d’un congrès où on avait débattu de la pertinence de laisser l’utérus ouvert après une césarienne.

« Ce n’est donc absolument pas une recommandation de l’ACOG pour l’instant ni une recommandation d’aucune société professionnelle. L’induction à 39 semaines peut être suggérée dans certains cas bien particuliers pour éviter ainsi de la morbidité. Cependant, pour l’instant, la routine est toujours de favoriser l’accouchement naturel et d’induire seulement à partir de 42 semaines », conclut Dr Chaillet.

« Dans le contexte où les soins prénataux sont déficients pour une partie importante de la population américaine à risque et souvent défavorisée, je peux comprendre l’intérêt des intervenants de la santé pour l’accouchement systématique à 39 semaines, souligne Dr Emmanuel Bujold, médecin, professeur à l’Université Laval et membre du centre de recherche du CHU de Québec. Mais à mon avis, ce serait remplacer un problème par un autre. On exposerait des milliers de fœtus en santé à des problèmes futurs. On se retrouverait à réduire la maturation et le développement fœtal à un nombre de semaines. Ce qui serait triste en fait... »

À propos de l'induction du travail:
Prudence avec l'ocytocine synthétique
Le décollement des membranes, une bonne idée?
L'effet mystérieux du déclenchement du travail sur les césariennes

Sources:
Ault, Alicia. (2016, 17 mai). Induction at 39 Weeks Is Better for Mother and Baby. Medscape.

ACOG. (2016, 17 mai). Support for Elective IOL at 39 Weeks Growing. www.acogdailynews.com

19 juillet 2016

Des parents, des enfants et des téléphones intelligents

Selon un sondage commandé par la compagnie AVG Technologies, 54 % des enfants de 8 à 13 ans croient que leurs parents consultent trop souvent leur téléphone intelligent. AVG Technologie est une firme spécialisée dans les logiciels de sécurité sur Internet. Bien que la compagnie soit basée aux Pays-Bas, le sondage a été réalisé en Australie, au Brésil, au Canada, en République tchèque, en France, en Allemagne, en Nouvelle-Zélande, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Environ le tiers des jeunes interrogés croient que la pire habitude de leur parent est de se laisser distraire par leur téléphone pendant une conversation. Les enfants seraient donc de plus en plus conscients de l’omniprésence des téléphones intelligents et de leur influence sur les relations familiales. Les scientifiques commencent d’ailleurs à s’intéresser davantage au phénomène.

Pour lire la suite, consultez ma plus récente chronique sur Planète FPEUT-ON ÊTRE UN BON PARENT ET AVOIR UN TÉLÉPHONE INTELLIGENT ?

13 juillet 2016

Calculer la date prévue d'accouchement: mission impossible?

À première vue, la date d’accouchement semble facile à calculer. On prend la date des dernières menstruations, on ajoute 9 mois et voilà ! Vous pouvez maintenant mettre cette journée à votre agenda... ou pas. Certaines études révèlent en effet que seulement 4 % des femmes enceintes donnent naissance à leur date prévue d’accouchement.

Le calcul de la date prévue d’accouchement s’appuie en grande partie sur la règle de Naegele qui a en fait été élaborée par le médecin hollandais Boerhave en 1744. Cette règle n’est toutefois basée sur aucune preuve scientifique et comporte plusieurs problèmes :
  • la règle suppose que le cycle menstruel de la femme est régulier, c’est-à-dire qu’il dure 28 jours et que l’ovulation a lieu le 14e jour ;
  • puisque les mois n’ont pas tous la même longueur, la durée de la grossesse varierait en théorie selon le mois de conception si on utilise la règle de Naegele ;
  • pour que la règle puisse calculer une date juste, la femme doit se rappeler précisément la date de ses dernières règles.
Cependant, le plus gros problème avec la règle de Naegele, c’est qu’elle repose sur l’idée qu’une grossesse ne dure que 40 semaines. Des chercheurs remettent toutefois cette idée en question.

Il faut mentionner qu’il est difficile de déterminer la durée normale de la grossesse. En effet, comme nous avons l’habitude de déclencher le travail lorsqu’une femme dépasse trop la date prévue d’accouchement, cela rend le calcul compliqué puisqu’on se retrouve avec des grossesses qui ne se sont jamais terminées naturellement. Cependant, si on exclut ces grossesses de l’analyse, cela signifie qu’on ignore systématiquement les grossesses les plus longues. Il faut donc avoir recours à des méthodes statistiques complexes comme l’analyse de survie. C’est ainsi que des chercheurs ont pu démontrer que la grossesse dure environ 3 jours de plus que les 40 semaines traditionnelles.

Le manque de précision de la règle de Naegele peut avoir des répercussions importantes sur le déroulement de l’accouchement. Selon une étude, 44 % des femmes qui ont été provoquées disent l’avoir été parce que leur bébé était à terme ou proche de la date prévue d’accouchement et 18 % disent que leur professionnel de la santé était inquiet parce qu’elles avaient dépassé cette date. Malheureusement, l’induction du travail sans raison médicale a été associée à une hausse du taux de césarienne.

Pour en savoir plus sur le calcul de la date prévue d'accouchement, sur ses limites et sur la durée de la grossesse, je vous invite à lire la fiche que j'ai rédigée pour le site Naître et grandir: La durée de la grossesse.

Références:
Dekker, Rebecca. Evidence on Inducing Labor for going past your Due Date. evidencebasedbirth.com

Lynch, Courtney D. et Jun ZHANG. (2007) The research implications of the selection of a gestational age estimation method. Paediatric and Perinatal Epidemiology, vol. 21, (Suppl. 2), p. 86-96.

Smith, Gordon C.S. (2001) Use of time to event analysis to estimate the normal duration of human pregnancy. Human Reproduction, vol. 16, no 7, p. 1497-1500.