17 mai 2013

Les recommandations officielles ne favorisent pas les AVAC

Entre 1996 et 2010, le taux de césariennes aux États-Unis a passé de 21 % à 32 % et celui des accouchements vaginaux après une césarienne (AVAC) de 28 à 8 %. Devant cette situation inquiétante, le National Institute of Health (NIH) a lancé une conférence sur cette problématique en mars 2010, ce qui a mené ultimement à la révision de la position du Collège américain des obstétriciens-gynécologues (ACOG) sur le sujet des essais de travail en cas de césarienne antérieure.

La nouvelle recommandation mentionne explicitement que l'essai de travail en cas de césarienne antérieur est un choix approprié pour les femmes avec une ou deux césariennes antérieures (incision transverse basse) et que si  la patiente est adéquatement informée des risques, l'équipe médicale doit respecter son choix. Toutefois, cette nouvelle position est-elle suffisante pour améliorer l'accessibilité à l'AVAC?

Des chercheurs californiens ont tenté d'évaluer l'impact de ce changement de position en analysant l'offre d'essais de travail en cas de césarienne antérieure dans les hôpitaux de l'état. Leur étude a permis de constater que le taux d'AVAC en Californie demeure bas, c'est-à-dire 8 %.

En fait, un nombre important d'hôpitaux (42,8 %) n'offrent tout simplement pas la possibilité de tenter un AVAC. La raison invoquée par ceux-ci est que les médecins formés pour effectuer des césarienne ne sont pas intéressés à rester de garde à l'hôpital pour une femme qui tente un AVAC ou parce qu'ils ne veulent pas perdre du temps consacré habituellement aux césariennes planifiées.

Du côté des hôpitaux disant offrir l'essai de travail en cas de césarienne antérieure, la majorité sont de gros hôpitaux urbains. Ces hôpitaux ont aussi plus souvent un obstétricien de garde de même qu'un anesthésiste disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Le taux d'AVAC y varie de 0 à 37,3%. En fait, 14 de ces 139 hôpitaux ont un taux inférieur à 2 %.

Selon les infirmières interrogées dans le  cadre de cette étude, bien que la politique de certains hôpitaux soit d'encourager les tentatives d'AVAC, dans les faits, peu de médecins acceptent d'en faire. Selon les auteurs, les obstétriciens seraient inquiets des risques de poursuite mais auraient aussi peu d'opportunité d'assister à des AVAC pendant leur résidence ce qui réduirait leur sentiment de compétence à cet égard.

Les auteurs concluent donc que la nouvelle position de l'ACOG a eu peu d'impact sur les taux d'AVAC en Californie. Certains des hôpitaux analysés avouent même ne pas "annoncer" qu'ils font des AVAC et se contenter de l'existence d'un formulaire de refus de césarienne. Selon les auteurs, si on veut faciliter l'accès à l'AVAC, il faudra donc comprendre pourquoi les médecins ne se sentent pas prêts à offrir véritablement le choix aux femmes.

Pour en savoir plus sur l'AVAC:
Les AVAC sont-ils plus risqués qu'une deuxième césarienne?
Question de la semaine: Dans quelles conditions l'AVAC est-il possible?


Référence:
Barger MK, Dunn JT, Bearman S, Delain M, Gates E. (2013) A survey of access to trial of labor in California hospitals in 2012. BMC Pregnancy Childbirth. 13:83. doi: 10.1186/1471-2393-13-83.



1 commentaire:

  1. Je suis une veinarde... j'ai eu mon avac... mais on l'avait sérieusement préparé : d'abord j'avais eu une VB avant ma césarienne, ensuite la césa n'était pas liée à un siège ou à un bébé coincé et enfin nous avions fait un projet de naissance ultra "soft" mais aussi ultra documenté... le chef de service de notre hôpital (public) a pour principe de favoriser les AVAC, et m'a facilité les choses (cela dit, heureusement qu'il était de mon côté et de garde, car la sage-femme qui m'a accouchée était très stressée à l'idée de gérer un avac)...
    Ce qui serait intéressant, peut-être, serait de séparer les césariennes programmées pour cause "mécaniques" (un siège non gérable en vb, un bassin étroit, un bébé très gros, ...) et les césariennes "impromptues" (pour prévenir un risque, en urgence pour détresse de la mère ou de l'enfant) : les premières "appellent" les césariennes itératives (un bassin étroit ne se sera pas élargi pour un second bébé), tandis que les secondes devraient "appeler" les AVAC... est-ce que les recommandations et les stats vont dans ce sens ?

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