23 février 2015

Le chiffre magique pour la césarienne

Il y a celles qui n'auraient pas survécu sans. Et puis, il y a celles qui en ont subi une inutilement. La césarienne demeure une intervention autant miraculeuse qu’invasive, d'où la difficulté d’en déterminer le taux optimal. En 1985, l'Organisation mondiale de la santé proposait un pourcentage qui allait devenir une référence dans le monde de l'obstétrique : 15 %.

« Il n'y a pas de justification pour qu'une région ait un taux de césarienne plus élevé que 10 à 15 %, » stipulait en effet l'organisme dans un article publié dans le journal scientifique The Lancet. Selon des experts chinois, ces chiffres ne seraient toutefois basés sur aucune preuve concrète. En effet, ceux-ci expliquent que l'OMS s'est alors basée sur le taux de césarienne des pays ayant les plus bas taux de mortalité maternelle et néonatale de l'époque. L'organisation croyait qu'un taux approprié de césarienne devait être associé au plus bas taux possible de mortalité.

Un groupe de travail de l'OMS a ensuite poursuivi la réflexion dans un document intitulé « Indicateurs pour la surveillance des progrès réalisés en vue des objectifs fixés pour la santé maternelle ». On peut y lire que le taux de césarienne optimale se situe entre 5 et 15 %. En dessous de 5 %, on peut supposer que certaines femmes n'ont pas accès à des soins obstétricaux adéquats et pourraient en mourir. Au-dessus de 15 %, on parlerait d'un recours excessif à la césarienne.

Cette position est aussi partagée par des experts de l'Université Columbia, de l'UNICEF et de la Fédération internationale pour la Planification familiale à New York. « Pour la limite supérieure, 15 % paraît raisonnable. C'est légèrement plus élevé que le pourcentage observé dans la plupart des pays développés, mais moins que le pourcentage enregistré dans les pays où le recours à la césarienne est excessif, » écrivent-ils dans un document publié pour la première fois en 1997 et révisé en 2003.

La césarienne en 2015
Le taux optimal de césarienne de 15 % adopté en 1985 se base donc sur la situation mondiale de l'époque. Est-il toujours pertinent aujourd’hui? « En 2014, une étude par des chercheurs de l’OMS est parue dans Birth. Elle confirmait qu’il est encore très raisonnable de vouloir ces taux de césarienne de 10 à 15 %, » répond Hélène Vadeboncoeur, chercheuse en périnatalité et auteure du livre « Une autre césarienne ou un AVAC? S’informer pour mieux décider ».

Cette étude constitue en fait une analyse de l'association entre le taux de césarienne d'un pays et sa mortalité maternelle et néonatale. Les scientifiques ont noté que lorsqu'on dépasse 10 à 15 % de césarienne, le taux de mortalité ne diminue plus. « Nos résultats confirment qu'un taux de césarienne supérieur à 10-15 % est difficilement justifiable, » concluent-ils. La situation serait d’ailleurs similaire au Québec. « L'augmentation des taux de césarienne durant les vingt dernières années ne s'est pas accompagnée de changements dans la mortalité néonatale ou maternelle, » observe l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESS) dans son document « Mesures prometteuses pour diminuer le recours aux interventions obstétricales évitables pour les femmes à faible risque ».

Des chercheurs canadiens vont d’ailleurs plus loin. Selon eux, la relation entre le nombre de césariennes et la mortalité périnatale a la forme d'un U. Cela signifie que la mortalité s'accroît lorsque les taux de césarienne sont soit trop bas, soit trop élevés.

La césarienne serait donc bénéfique pour les grossesses avec complications puisqu'elle sauve des vies et peut réduire certains effets secondaires associés à l'accouchement vaginal, expliquent les chercheurs. Cependant, lors d'une grossesse sans complication, elle peut devenir risquée, car elle diminue souvent la durée de la grossesse, augmente le risque d'infection, affecte la santé des poumons du nouveau-né et nuit à l'allaitement. « D’autres études menées par l’OMS depuis l’an 2000 soulignent que passé 10 à 15 % de taux de césariennes, les bénéfices ne l’emportent plus sur les risques, » mentionne Hélène Vadeboncoeur.

Le défi des professionnels de la santé réside donc à départager les situations nécessitant une césarienne de celles où l'accouchement vaginal est préférable. L'INESS offre d'ailleurs d'excellentes pistes de réflexion en relevant entre autres le cas des césariennes de convenances, des AVAC et des présentations en siège.

Au Québec, le taux de césarienne atteignait 23,6 % en 2012.

Mise à jour du 17 avril 2015: L'OMS a fait une nouvelle recommandation cette semaine pour diminuer le nombre de césariennes pratiquées à travers le monde. Elle réitère alors qu'il n'y a pas de bénéfices pour la santé des mères et des enfants lorsque les taux dépassent 10 %.

- Ce billet a été publié sur le site de l'Agence Science-Presse.

Pour en savoir plus sur la césarienne:
Césarienne: une petite dose de bactéries vaginales!
Réflexions sur la césarienne: le cas de la Chine

Sources:
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). (2012) Mesures prometteuses pour diminuer le recours aux interventions obstétricales évitables pour les femmes à faible risque. Avis préparé par Michel Rossignol, Faiza Boughrassa et Jean-Marie Moutquin. ETMIS, 8(14):1-134.

Ministère de la santé et des services sociaux. (2013) Évolution du taux d’accouchement par césarienne et du taux d’accouchement par voie vaginale après un accouchement par césarienne (AVAC), Québec (2 tableaux). Espace informationnel, consulté le 8 octobre 2014.
UNICEF, WHO, UNFPA. (1997) Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l'utilisation des services obstétricaux

Xie RH, Gaudet L, Krewski D, Graham ID, Walker MC, Wen SW. (2015) Higher Cesarean Delivery Rates are Associated with Higher Infant Mortality Rates in Industrialized Countries. Birth. 2015 Mar;42(1):62-9. doi: 10.1111/birt.12153. Epub 2015 Jan 17.

Ye J, Betrán AP, Guerrero Vela M, Souza JP, Zhang J. (2014) Searching for the optimal rate of medically necessary cesarean delivery. Birth. 2014 Sep;41(3):237-44. doi: 10.1111/birt.12104. Epub 2014 Apr 11.

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